اتیولوژی و تشخیص بیماری سل

سل یکی از بیماری‌ واگیرداری است که از طریق فرد به فرد و از طریق و ذرات تنفسی بین افراد منتقل می‌شود و عموماً ریه‌ها را درگیر میکند. عامل این بیماری یک ارگانیسم باکتریایی است. در ادامه میخواهیم در مورد این بیماری، نحوه بیماری زایی، درمان و سایر موارد مرتبط با آن صحبت کنیم.

اتیولوژی بیماری سل

عامل ایجاد کننده سل یا توبرکلوزیس، باکتری به نام مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. این باکتری یک باسیل اسید فست بوده که از طریق ذرات معلق در هوا از افراد دارای این بیماری به سایر افراد منتقل میشود. بیماری سل اگر خارج ریوی باشد غیر مسری است و بین افراد مختلف منتقل نمیشود. همچنین سل ریوی ثانویه نسبت به نوع اولیه آن قابلیت انتقال بیشتری دارد. غذا، آب، تماس جنسی، انتقال خون و نیش حشرات منجر به انتقال این بیماری نمی‌شوند بنابراین شستشو و جداسازی ظروف غذایی، لباسها و رختخواب بیماران مبتلا به سل لازم نیست. البته بهتر است از تکان دادن لباس‌ها و رخت خواب این بیماران جلوگیری کرد چرا که ممکن است باعث پراکنده شدن ذرات عفونی در هوا شوند. بیماری که پس از ابتلا به عفونت مایکوباکتریوم ایجاد می‌شود را سل اولیه یا Primary TB می‌نامند. این بیماری معمولاً در کودکان مشاهده می‌شود و میزان انتقال آن کمتر از سل ثانویه است. سل ثانویه در اثر ابتلای مجدد به عفونت و یا فعال شدن عفونت نهفته در بدن ایجاد میشود. بسیاری از افرادی که با باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس آلوده می‌شوند هیچگاه دچار بیماری فعال سل نمی‌شوند. ابتلا به این بیماری به مقدار زیادی به ایمنی بیمار به خصوص ایمنی سلولی ارتباط دارد. پس در افرادی که به هر نحوی ایمنی آنها کاهش یافته است، مانند بیماری‌های زمینه‌ای، مصرف دارو، دخانیت، کودکان، افراد مسن و... احتمال ابتلا به سل بیشتر است. مهمترین عامل ابتلا به سل بیماری اچ آی وی است که سیستم ایمنی را تضعیف میکند.

بیماری پنومونی چه علائمی دارد؟

پاتوژنز مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

این باکتری پس از ورود به بدن، درون ریه و در آوئول‌ها توسط ماکروفاژهای موجود در آنها فاگوسیت میشود. این باسیل اما در داخل ماکروفاژها زنده میماند و توسط آنها به غدد لنفاوی برده شده و آنجا را نیز آلوده میکند. به همین دلیل است که در مقابله با بیماری سل ایمنی سلولی نقش مهم‌تری از ایمنی همورال دارد. سلول‌های T از طریق اینترفرون گاما، TNF و اینترلوکین ۱ از بدن در برابر این بیماری محافظت میکند. به همین دلیل مصرف داروهای ضد TNF مثل اینفلکسی مب و داروهای ضد اینترلوکین 1 مانند آناکینرا، احتمال ابتلا به سل را افزایش میدهد. سیستم ایمنی میزبان در طول دو تا چهار هفته از طریق دو مکانیسم سبب ایجاد آسیب و عوارض بیماری سل میشود که در نتیجه این آسیب‌ها نکروز و ضایعات گرانولوماتوز ایجاد میشود.

 

تظاهرات سل ریوی اولیه

بیماری سل اولیه گاهی موارد بی علامت است و گاهی تنها علامت آن تب و درد قفسه سینه است. در مناطق اندمیک این بیماری بیشتر در کودکان مشاهده میشود. در این بیماری بیشتر نواحی میانی و تحتانی ریه درگیر شده و در ناحیه ناف ریه لنفادنوپاتی ایجاد میشود. در بیشتر موارد سل ریوی اولیه ضایعات ریوی بهبود می‌یابند و تنها ندول کلسیفیه کوچکی باقی میماند. گاهی تنها یافته رادیوگرافی لنفادنوپاتی ناف ریه است که این مورد در کودکان مطرح کننده سل ریوی است.

تظاهرات سل ریوی ثانویه

این بیماری بیشتر در بزرگسالان دیده میشود و با یکی از دو مکانیسم فعال سازی مجدد عفونت نهفته و یا ایجاد عفونت مجدد ایجاد میشود. این نوع سل ریوی معمولاً قسمت‌های فوقانی ریه را درگیر میکند. ایجاد نواحی فیبروزی و کلسیفیه در ریه‌ها در این بیماری شایع است. سل ریوی ثانویه در ابتدا با علائم غیر اختصاصی مانند تب، تعریق، کاهش وزن، بی‌حالی، بی‌اشتهایی و غیره بروز میکند و در ادامه در اکثر موارد سرفه ایجاد میشود که سرفه این بیماران در ابتدا خشک و سپس خلط دار و حاوی رگه‌های خون است. وجود سرفه پایدار به مدت بیش از دو هفته شایع‌ترین علامت سل ریوی ثانویه است.

همچنین بخوانید: عواملی که باعث کاهش وزن ناگهانی می‌شوند؟

تشخیص سل

جهت تشخیص بیماری سل مهمترین اقداماتی که انجام می‌شود اسمیر، کشت و بررسی مقاومت دارویی باکتری است. جهت گرفتن اسمیر بررسی دو یا سه نمونه خلط توصیه میشود. این نمونه خلط‌ها بهتر است صبحگاهی گرفته شوند و در صورت مشاهده باسیل اسید فست در این نمونه‌ها، تشخیص بیماری تایید میشود. جهت تشخیص سل کشت از انجام اسمیر حساس‌تر است. نمونه‌هایی که برای کشت گرفته می‌شوند به دو قسمت تقسیم شده و بخشی در فرمالدهید گذاشته شده و بخش دیگر در نرمال سالین. آماده شدن نتیجه کشت برای بیماری سل ۴ یا ۸ هفته طول می‌کشد و نمی‌توان برای آغاز درمان منتظر نتیجه کشت ماند. در تست حساسیت دارویی، بررسی مقاومت باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به آنتی بیوتیک‌های ریفامپین و ایزونیازید سنجیده می‌شود و حدود سه هفته طول میکشد. این تست به خصوص در موارد عدم پاسخ به درمان، عود بیماری و وجود نشانه‌هایی از مقاومت دارویی بسیار کمک کننده است. در صورت وجود مقاومت در باکتری داروهای معمول سل دیگر روی میکروارگانیسم تاثیر نداشته و نیاز به تجویز داروهای دیگر مانند داروهای خط دوم یعنی فلوروکینولون‌ها و داروهای تزریقی هستیم.

عکسبرداری و بررسی‌های رادیوگرافیک در تشخیص بیماری سل

مطرح شدن سل ریوی در بالین معمولاً بر اساس علائم بیمار و وجود یافته‌های غیرطبیعی در رادیوگرافی قفسه سینه است. وجود انفیلتراسیون و کویتی در لوب‌های فوقانی ریه، یافته‌های کلاسیک رادیوگرافی قفسه سینه در بیماری سل هستند. در موارد مشکوک میتوان برای رد تشخیص از سی تی اسکن استفاده کرد. ام آر آی تنها جهت تشخیص سل در داخل جمجمه سودمند است.

تست پوستی توبرکولین

 تست PPD یا تست پوستی توبرکولین، برای تشخیص عفونت نهفته سل در بدن به کار میرود. مکانیسم این تست به صورت بررسی نتیجه واکنش پوستی به آنتی ژن‌های بیماری و بررسی وجود ایمنی خاطره در بدن است. نکته حائز اهمیت در مورد آن این است که مثبت بودن این تست وجود عفونت فعال و یا عفونت نهفته را افتراق نمیدهد. در افرادی که دچار نقص ایمنی به هرگونه هستند، در صورت وجود سل منتشر ممکن است تست PPD منفی باشد. واکسیناسیون BCG و وجود عفونت با مایکوباکتریوم‌های غیر سلی ممکن است سبب نتیجه مثبت کاذب در تست PPD شود.

درمان بیماری سل

دو خط دارویی برای درمان این بیماری وجود دارد. داروهای خط اول شامل چهار داروی ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول است. داروهای خط دوم که قبلا نیز اشاره کردیم در صورت مقاومت به داروهای خط اول به کار برده میشوند شامل آمینوگلیکوزیدها، فلوروکینولون‌ها، کاپریومایسین، اتیونامید، سیکلوسرین و PAS است. هر کدام از این داروها می‌توانند عوارض خاص خود را داشته باشند. در صورت بروز عوارض خفیف، معمولا مشکلات خود به خود بهبود می‌یابند و درمان ادامه پیدا میکند اما در صورت ایجاد عوارض شدید، باید بلافاصله مصرف داروها متوقف شده و بیمار در بیمارستان تحت مراقبت قرار بگیرد و در صورت لزوم بنابر نظر پزشک درمان جایگزین برای وی گذاشته شود. به عنوان مثال در بیماری‌های کبدی ایزونیازید باید بسیار با دقت تجویز شود و به صورت مرتب آنزیم‌های کبدی پایش شود.

رژیم درمانی سل به طور معمول ۶ ماه است و دو فاز دارد. در فاز اول چهار داروی خط اول به مدت دو ماه تجویز میشوند و سپس در چهار ماه بعدی تنها دو داروی ایزونیازید و ریفامپین ادامه می‌یابد. چنانچه در انتهای ماه دوم کشت خلط همچنان مثبت باشد، فاز اولیه و درمان چهار دارویی یک ماه دیگر ادامه می‌یابد و فاز دوم که در حالت عادی ۴ ماه است، تبدیل به شش ماه میشود. در این صورت کل دوره درمان به ۹ ماه افزایش می‌یابد. در صورت وجود سل استخوانی، آرتریت سلی، مننژیت سلی و یا سل میلیاری طول دوره درمان می‌تواند تا ۱۲ ماه نیز ادامه پیدا کند.

پیشگیری از بیماری سل

مهمترین راه پیشگیری از بیماری سل انجام واکسیناسیون است. واکسن ب ث ژ که از باکتری ضعیف شده مایکوباکتریوم بوویس تهیه میشود، از ابتلا به موارد شدید سل مانند مننژیت سلی یا سل میلیاری جلوگیری میکند. این واکسن در مناطق اندمیک سل مانند کشور ایران، در هنگام تولد تزریق میشود. تزریق این واکسن در افراد مبتلا به اچ آی وی ممنوع است.

پایش روند موفقیت درمان سل

در طی دوره درمان شش ماهه در پایان ماه دوم، پایان ماه چهارم و در ماه پایانی بررسی اسمیر خلط هر با دو نمونه انجام میشود. در قسمت درمان دارویی توضیح دادیم که اگر اسمیر در پایان ماه دوم مثبت باشد درمان به چه صورت ادامه پیدا میکند. در شروع و پایان درمان بیماران مبتلا به سل ریوی به منظور کمک به تشخیص و تعیین سیر بهبودی از رادیوگرافی قفسه سینه نیز استفاده میشود. همچنین درمان سل به خصوص در فاز اول به صورت هفتگی و در حضور ناظر توسط بیمار استفاده میشود. چراکه این اطمینان حاصل شود که درمان به صورت مرتب استفاده شده و توسط بیمار سهل انگاری نمیشود. عود مجدد بیماری در بیمارانی که داروها را به طور منظم مصرف کرده باشند و دوره درمان آنها به صورت کامل طی شده باشد، بسیار نادر است. به همین دلیل نیاز به پیگیری بیماران پس از قطع درمان نیست اما به بیماران توصیه میشود که در صورت پیدایش مجدد علائم، بلافاصله برای معاینه و بررسی به پزشک مراجعه کنند. وقوع عود بیماری به صورت معمول همراه پیدایش مجدد علائم بالینی در سال اول بعد از پایان درمان خواهد بود.