عفونت های TORCH

عفونت‌های TORCH گروهی از عفونت‌های مادرزادی هستند که در حین، قبل و بعد از زایمان می‌توانند از مادر به نوزاد منتقل شوند. این عفونت‌ها می‌توانند سبب سقط، مرده‌زایی، IUGR، لتارژی، کاتاراکت، مشکلات قلبی و به طور کلی موربیدیتی‌ و مورتالیتی‌های جنینی و نوزادی شوند. اصطلاح عفونت‌های TORCH به میزان زیادی در طب نوزادان و زنان استفاده می‌شود. این عفونت‌ها شامل بیماری‌های زیر است:

• Toxoplasmosis
• Others (syphilis, Zika virus, varicella-zoster virus)
• Rubella
• Cytomegalovirus (CMV)
• Herpes Simplex (HSV)

 

شدت علائم این عفونت‌ها در بیماران مختلف بسیار متفاوت بوده و از موارد بی علامت تا موارد منجر به مرگ نوزاد نیز دیده شده است. با این وجود که این عفونت‌ها می‌توانند علائم مشابه مانند تب و راش ایجاد کنند، هر کدام از آنها ویژگی‌های منحصر به فرد خود را دارد. در ادامه یک به یک راجع به این عفونت‌ها توضیح می‌دهیم.

در شکل زیر، آسیب قسمت‌های مختلف بدن جنین یا نوزاد که می‌تواند تحت تاثیر این عفونت‌ها ایجاد شود را ببینید.

 

توکسوپلاسموز

این بیماری توسط یک پروتوزوا به نام توکسوپلاسما گوندی و به عنوان یک انگل داخل سلولی عمل می‌کند. فرم تاکیزویت این انگل در سلول‌های عصبی و ماهیچه‌ای جا گرفته و برا‌ی پنهان ماندن از سیستم ایمنی میزبان به برادی زویت تبدیل می‌شود. کیستهای برادی زویت در بافت‌های عضلانی، بافت ماهیچه قلب، مغز، بافت شبکیه و غده ‌های لنفاوی باقی می‌ماند. گربه‌ها که به طور معمول ناقل این بیماری هستند عفونت را از طریق مدفوع موجود در خاک و یا استفاده از این بافت‌ها به عنوان غذا دریافت می‌کنند. این انگل در روده گربه تکثیر پیدا کرده و از طریق مدفوع آن تا ۲۴ ساعت دفع می‌شود. حیوانات وحشی و حیوانات اهلی که تحت پرورش انسان هستند می‌توانند توسط مدفوع آلوده در محیط مبتلا به عفونت شوند. ابتلا به عفونت انسان‌ها توسط استفاده از گوشت خوب پخته نشده و یا خام این حیوانات و یا تماس با مدفوع گربه و یا غذا و خاک آلوده و همچنین از طریق پیوند عضو و یا دریافت خون است. سه نوع مختلف از این انگل وجود دارند که نوع دوم آن عامل ۸۰% از عفونت‌های مادرزادی است. هنگامی که سیستم ایمنی میزبان ضعیف شده تکثیر سریع تاکی زویت‌ها اتفاق افتاده و در اثر این امر بافت‌های حامل آنها تخریب شده و نکروز در آنها اتفاق می‌افتد. اکثر نوزادان متولد شده با مادر مبتلا به عفونت، در زمان تولد بدون علامت هستند. علامت کلاسیک این بیماری که تشخیص با آن صورت می‌گیرد شامل کریورتینیت، هیدروسفالی و کلسیفیکاسیون اینتراکرانیال است. علائم دیگر این بیماری شامل آنمی، تشنج، زردی، اسپلنومگالی، هپاتومگالی و ترومبوسیتوپنی است. این علائم اختصاصی نبوده و با سایر عفونت‌های گروه TORCH همپوشانی دارند. هرچه زمان ابتلا به عفونت مادر به اوایل دوره بارداری نزدیک‌تر باشد، علائم شدید تر هستند. به طوری که عفونت‌هایی که در سه ماهه سوم اتفاق می‌افتند به طور معمول در زمان تولد ساب کلینیکال هستند.

اندیکاسیون مشخصی برای غربالگری توکسوپلاسموز وجود ندارد و در اکثر کشورها غربالگری بر اساس میزان ریسک و یافته‌هایی مانند هیدروسفالی، هپاتیت، کلسیفیکاسیون طحال و غیره انجام می‌شود. تست‌های غربالگری و تشخیصی شامل تست‌های سرولوژی IgM و IgG و تست PCR است. در تست PCR بررسی مایع آمنیوتیک در هفته ۱۸ نشان دهنده وجود عفونت است. اگر عفونت پیش از هفته هجدهم تشخیص داده شود درمان با اسپیرامایسین شروع شده و جهت تایید تشخیص، PCR و اولتراسونوگرافی درخواست می‌شود. زمانی که ابتلای جنین به تایید برسد درمان به پیرامتامین، سولفازیدین، فولیک اسید و اسپیرامایسین تغییر می‌کند. برای نوزادانی که پس از تولد تشخیص توکسوپلاسموز مطرح باشد، تست‌های سرولوژی، بررسی CSF، PCR، معاینه افتالمولوژی، شنوایی و نورولوژیک و سی تی اسکن سر انجام می‌شود. برای کودکانی که به توکسوپلاسموز مبتلا هستند چه علائم وجود داشته باشند و چه بدون علامت باشد، رژیم درمانی ۱۲ ماهه با پریمیتامین و سولفادیازین اندیکاسیون دارد. تکرار آزمایشات پس از یک ماه از مصرف دارو توصیه می‌شود. همچنین برای مشخص شدن پیشرفت بیماری باید معاینه افتالمولوژی، شنوایی و نورولوژیک به صورت سریال انجام شود.

سیفلیس

بیماری منتقل شونده از راه تماس جنسی است که توسط اسپیروکت ترپونما پالادیوم ایجاد می‌شود. برخلاف بسیاری از عفونت‌های مادرزادی سیفلیس قابل درمان است همچنین پیشگیری از این عفونت در جنین نیز قابل انجام است. علائم اصلی عفونت‌های مادرزادی معمولاً پس از هفته ۱۸ تا ۲۲ قابل مشاهده هستند، زمانی که سیستم ایمنی جنین شکل می‌گیرد. تشخیص و درمان سیفلیس در مادر در ویزیت‌های قبل از زایمان نقشی اساسی در جلوگیری از انتقال بیماری به کودک دارند. همچنین تشخیص استیج بیماری نیز با اهمیت است در مرحله اولیه که ۳ تا ۶ هفته طول می‌کشد، پاپول‌های بدون درد به صورت ناگهانی ایجاد شده و از بین می‌روند. مرحله دوم که ۶ تا ۸ هفته بعد است با التهاب و راش منتشر مشخص می‌شود. مرحله سوم و آخر که معمولاً در زنان بدون علامت است اگر درمان نشود منجر به حمله بیماری به استخوان‌ها و مفاصل سیستم قلبی عروقی و سیستم نورولوژیک می‌شود. عفونت در نوزادان زمانی اتفاق می‌افتد که عفونت مادری فعال و درمان نشده باشد. یافته‌های سیفلیس مادرزادی به دو دسته دیررس و زودرس تقسیم می‌شوند. یافته‌های زودرس شامل هپاتواسپلنومگالی، ترشحات بینی، لنفادنوپاتی، پنومونی، فلج کاذب، راش، آنمی همولیتیک کومبس منفی و ترومبوسیتوپنی هستند و در سن قبل از 2 سالگی بروز پیدا می‌کنند. نوزادان درمان نشده، حتی آنهایی که علائم مرحله زودرس را نشان ندهند، ممکن است با آسیب‌های سیستم عصبی مرکزی، استخوان، مفاصل، دندان‌ها، چشم‌ها و پوست مراجعه کنند. تمام خانم‌های باردار در اولین ویزیت بارداری باید برای سیفلیس غربالگری شوند. تست تشخیصی اولیه سیفلیس در نوزادان و مادران، RPR یا VDRL است که در صورت مثبت شدن برای تایید آن PCR انجام می‌شود. درمان این بیماری پنی سیلین است.

روبلا

عفونتی است که توسط ویروس دارای تک رشته RNA منتقل می‌شود. ریسک انتقال عفونت از مادر به فرزند در تریمستر اول بیشترین و در تریمستر دوم کمترین میزان خود را دارد. از آنجایی که امروزه واکسیناسیون جهانی برای آن انجام گرفته است به ندرت عفونت مادرزادی این ویروس را مشاهده می‌کنیم. این ویروس آسیب سلولی ایجاد کرده و همچنین در تقسیم سلول‌ها را مختل می‌کند که نتیجه آن ایجاد واسکولیت و واکنش‌های التهابی است. در موارد شدید این عفونت می‌تواند سقط، مرده‌زایی و سندروم روبلا مادرزادی یا CRS را ایجاد کند. آنومالی‌های ایجاد شده توسط این بیماری شامل کاتاراکت، عوارض قلبی، میکروفتالمی، گلاکوما و غیره است. عائمل دیررس‌ آن که شیوع بالاتری هم دارند شامل دیابت شیرین، هایپرتنشن، پان انسفالیت و اختلالات رفتاری است. پیشگیری از این بیماری با واکسیناسیون کودکان و بزرگسالان انجام می‌گیرد البته واکسن این بیماری باید قبل از بارداری زده شود و همچنین ایمن بودن مادران باردار قبل از بارداری باید مورد تایید قرار بگیرد. درمان مشخصی برای کودکان مبتلا به این بیماری وجود ندارد و تمام موارد آن کیس ریپورت می‌شوند. اگر این عفونت در زیر 16 هفته تشخیص داده شود بارداری خاتمه داده شده و چناچه پس از آن باشد درمان علامتی صورت می‌گیرد.

 

سایتومگالو ویروس

نوعی هرپس ویروس بوده که در اکثر موارد پس از یک عفونت اولیه ایجاد می‌شود. این نوع از ابتلا به این ویروس معمولاً در اثر فعال سازی مجدد یک عفونت نهفته صورت می‌گیرد. حدود ۷ درصد زنان باردار مبتلا به سایتومگالو ویروس هستند و ۴۰ درصد آنان این عفونت را به جنین خود منتقل می‌کنند. این ویروس شایع‌ترین عفونت ویروسی مادرزادی در سراسر دنیا و مهمترین علت از دست دادن شنوایی و اشکالات نورولوژیک در کودکان است. این ویروس از طریق تماس مستقیم یا غیر مستقیم با مایعات آلوده بدن مانند بزاق، ادرار، خون و ترشحات جنسی منتقل می‌شود. علائم نوزاد متولد شده با این بیماری شامل زردی در بدو تولد، پتشی، هپاتواسپلنومگالی کوچک بودن برای سن و میکروسفالی است. علائم کمتر شایع آن نیز شامل تولد زودرس، هایپوتون بودن نوزاد، اشکال در خوردن، لتارژی، کاهش شنوایی، تشنج، آنمی، ترومبوسیتوپنی، پنومونی و غیره است. تشخیص این بیماری با انجام پی سی آر برای شناسایی ژنوم ویروس در مایع آمنیوتیک و همچنین سونوگرافی برای مشاهده کلسیفیکاسیون در مغز صورت می‌گیرد. با اینکه هیچ درمانی برای از بین بردن عفونت در هنگام حاملگی وجود ندارد، مطالعات نشان می‌دهند که درمان با گان سیکلوویر و وال گان سیکلوویر به خصوص اگر در ماه اول پس از تولد آغاز شود، می‌تواند تا مقدار زیادی از کاهش شنوایی و نقایص عصبی جلوگیری کند. همچنین به دلیل ترومبوسایتوپنی ممکن است در جنین و نوزاد نیاز به انتقال خون وجود داشته باشد.

هرپس سیمپلکس (HSV)

ویروس‌های هرپس سیمپلکس تایپ ۱ و ۲ پس از اولین آلودگی به صورت مادام العمر در بدن به صورت نهفته باقی می‌مانند. هر دوی آنها می‌توانند هرپس ژنیتال ایجاد کرده و ریسک انتقال به نوزاد را داشته باشند. انتقال این بیماری از طریق تماس پوست به پوست یا تماس با ترشحات دهانی صورت می‌گیرد. تریاد علائم پوستی، CNS و چشمی در نوزادان مبتلا به HSV، کمک کننده به تشخیص است.عوارض جنینی این عفونت شامل وزن پایین تولد، میکروسفالی، میکروفتالمی، ضایعات پوستی و... است. علائم شایع پوستی شامل وزیکول، اسکار هایپرپیگمنتیشن یا هایپرپیگمنتیشن، علائم نورولوژی شامل میکروسفالی، کلسیفیکاسیون، ممنگوانسافلی و هیدرانسفالی است. علائم چشمی این بیماری نیز شامل کوریورتینیت، میکروفتالمی و آتروفی اپتیک است. این بیماری می‌تواند محدود به پوست و چشم بوده و یا به صورت منتشر علاوه بر آن‌ها به CNS نیز منتقل شود و نوع منتشر را ایجاد کند. تشخیص این عفونت دشوار بوده و معمولاً نمونه‌های زیادی برای تست استفاده می‌شوند. درمان با آسیکلوویر وریدی برای نوزادان مبتلا به hpv توصیه می‌شود. برای نوزادان مبتلا به فرم منتشر درمان تا ۲۱ روز و برای نوع محدود ۱۴روز ادامه پیدا می‌کند. برای جلوگیری از انتقال به نوزاد، در مادرانی که ضایعات پوستی فعال و یا علائم دیگر دارند باید زایمان به صورت سزارین انجام بگیرد.