تداخلات داروهای ACEI و ممنوعیت‌های استفاده آنها

مهار کننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (Angiotensin converting enzyme inhibitors) یا ACEIها گروهی از داروها هستند که برای بیماری‌های مختلفی از جمله نارسایی قلبی، سندرم کرونری، سندرم نفروتیک و هایپرتنشن استفاده می‌شوند. این داروها بر سیستم قلبی عروقی تاثیر گذاشته و مسیر رنین آنژیوتانسین آلدسترون را مهار می‌کنند. از آنجایی که این مسیر سبب افزایش فشار خون می‌شود، این داروها از آن جلوگیری می‌کنند.

داروهای ACEI به صورت خوراکی مصرف شده و اکثر آنها در کبد متابولیزه می‌شوند. انواع تزریقی این داروها نیز وجود دارند که برای کریز هایپرتنشن به کار میروند.

 

فیزیولوژی داروهای ACEI

سیستم رنین آنژیوتانسین آلدوسترون در بدن در جهت حفظ حجم پلاسما و پرفیوژن کلیوی عمل می‌کند و این کار را با تنظیم بازجذب سدیم و تعادل مایعات بدن انجام میدهد. هنگامی که تحریک مناسب در سیستم جنب گلومرولی صورت بگیرد، کلیه‌ها رنین را به داخل پلاسما ترشح کرده که این ماده، آنژیوتانسین ساخته شده در کبد را به آنژیوتانسین ۱ تبدیل میکند. آنژیوتانسین 1 برای انجام عمل خود باید به آنژیوتانسین 2 تبدیل شود و این کار توسط آنزیم مبدل آنژیوتانسین صورت می‌گیرد. این آنزیم در سیستم گردش خون ریوی وجود دارد. آنژیوتانسین 2 ایجاد شدن اثرات این سیستم مانند افزایش بازجذب سدیم، افزایش هورمون ADH، انقباض آرتریول‌ها و ترشح آلدوسترون از کورتکس آدرنال را تحریک می‌کند. سپس آلدوسترون ترشح شده بازجذب سدیم و آب را در لوله‌های جمع کننده افزایش داده تا حجم پلاسما حفظ شود. در کنار این اثر، آلدسترون ترشح پتاسیم را نیز افزایش می‌دهد بنابراین تحت تاثیر داروهای مهارکننده مبدل آنژیوتانسین، فعالیت این آنزیم کاهش یافته و سبب توقف فرایند گفته شده می‌شود و که این کار در نهایت منجر به کاهش فشار خون و افزایش غلظت پتاسیم و... می‌شود.

 

اندیکاسیون و کنتراندیکاسیون‌ها

اندیکاسیون های اصلی ACEIها عبارتند از:

• هایپرتنشن: این داروها برای بسیاری از بیماران دارای فشار خون، بیماری اسکیمیک قلبی، بیماری کلیوی، دیابت و نارسایی قلبی، خط اول درمان فشار خون هستند و به تنهایی و یا در ترکیب با دیورتیک‌ها و یا مهار کننده‌های کانال کلسیم به کار می‌روند.
• MI: اهمیت داروهای ACEI در درمان پس از سکته حاد بسیار بالا است. در بیمارانی که در یک دوره ۳۰ روزه پس از MI، ACEI مصرف کرده‌اند ۵ تا ۱۰ درصد افزایش میزان بقا داشته‌اند و این عدد با طولانی شدن دوره به ۲۰ درصد نیز می‌رسد.
• همچنین در بیماران دچار نارسایی قلبی یا عملکرد ضعیف بطن چپ استفاده از ACEI با ۲۵ درصد افزایش در میزان بقا همراه بوده است و یک تا یک و نیم سال امید به زندگی را افزایش داده است.
• نارسایی قلبی: در نارسایی قلبی با بدتر شدن شرایط اهمیت این درمان افزایش پیدا میکند. در نارسایی قلبی پیشرفته درمان با این داروها با کاهش ۴۰ درصدی مرگ و میر همراه بوده است. همچنین در بیماران پر خطر ACEIها جهت پیشگیری ثانویه از نارسایی قلبی به کار می‌روند.
• نفروپاتی دیابتی و غیر دیابتی، هایپرتنشن به همراه پروتئینوری و غیره: در این بیماری‌ها ثابت شده است که درمان با ACEI از پیشرفت بیماری‌ها و آسیب به آنها جلوگیری می‌کند و نرخ بستری شدن در بیمارستان را کاهش میدهد.

 

کنترا اندیکاسیون‌ها

قبل از آغاز کردن درمان با این داروها باید کنتراندیکاسیون‌های آن برای هر بیمار بررسی شوند. کنتراندیکاسیون‌های این داروها شامل موارد زیر است:

• هایپرکالمی شدید با پتاسیم بیشتر از پنج و نیم
• هایپرتنشن رنوواسکولار (تنگی دو طرفه شریان آئورت یا تنگی شریان خونرسان به کلیه سالم)
• تنگی شدید آئورت
• هیپوتنشن علامت‌دار
• آنژیوادم
• حاملگی

 

اثرات نامطلوب

علاوه بر کنترااندیکاسیون‌ها، اثرات مختلفی که داروهای ACEI در شرایط مختلف و یا در ترکیب با داروهای دیگر ممکن است داشته باشند، باید مورد توجه قرار بگیرد. برخی از این موارد عبارتند از:

• انتظار می‌رود که سطح کراتین تا ۳۰ درصد با استفاده از این داروها افزایش پیدا کند. پس بهتر است در نارسایی متوسط کلیوی و کراتینین بالای 3 استفاده نشوند. در دوره درمان با این داروها کراتینین پایه باید زیر دو و نیم باشد (افزایش ناگهانی کراتینین همچنان باید به عنوان یک مشکل تلقی شده و بررسی شود).
• در زمان درمان با این داروها سطح پتاسیم باید زیر 2/5 حفظ شده و بهتر است در پتاسیم بالاتر از 5/5 از این داروها استفاده نشود.
• برخی داروها که اثرات کلیوی به‌خصوص اثر روی سیستم RAAS دارند مانند اسپیرونولاکتون، آمیلوراید و غیره ممکن است با ACEIها اثر سینرژیک ایجاد کنند.
• داروهایی که عملکرد کلیوی و همچنین سطح پتاسیم سرم را تغییر میدهند به خصوص NSAIDها باید قبل از شروع استفاده از ACEI قطع شوند.

 

عوارض احتمالی ACEI

ACEIها علاوه بر اثراتی که گفته شد، عوارضی با شدت کمتر دارند که در بعضی بیماران این عوارض نامطلوب دیده شده است.

• شایع‌ترین این عوارض سرفه خشک بوده که در ۱۰ درصد بیماران دیده می‌شود. چنانچه در طول درمان سرفه ایجاد شود، باید علت آن کاملاً مشخص شود به عنوان مثال اگر بیماری نارسایی قلبی داشته باشد، سرفه ممکن است در اثر بدتر شدن این نارسایی و یا ایجاد ادم ریوی باشد. سرفه ایجاد شده با این دارو معمولاً پس از قطع دارو از بین میرود. در بیمارانی که سرفه با زندگی آنها تداخل دارد توصیه می‌شود که به درمان داروهای ARB تغییر داده شود.
• همچنین هایپوتنشن بی‌علامت به خصوص پس از دوز اول درمان در بیماران دیده شده است بنابراین توصیه می‌شود که اولین دوز دارو در زمان استراحت تجویز شود.
• یکی از عوارض مهم این دارو که حتماً باید در بیماران خاص در نظر گرفته شود، این است که در برخی از بیماری‌های کلیوی درمان با ACEI می‌تواند سبب بدتر شدن بیماری و افزایش پروتئینوری شود.
• سایر عوارض این دارو شامل اختلال در حس چشایی، هایپرکالمی، آنژیوادم، لوکوپنی و خستگی است.