انواع خال‌ها؛ چه زمانی نیاز به جراحی است؟

خال تومور خوش خیم پوستی است که از سلول‌های خاصی در پوست تشکییل شده است و بسیار شایع می‌باشد. اکثر افراد چیزی بین 10 تا 40 عدد خال روی بدن خود دارند که در اکثر اوقات این خال‌ها بی خطر هستند. خال‌ها ممکن است در زمان تولد وجود داشته باشند و یا بعدا ایجاد شوند. خال‌هایی که در سنین بالاتر ایجاد می‌شوند معمولا در اثر مواجهه با آفتاب به وجود می‌آیند. انواع مختلفی از خال‌ها وجود دارند که برخی از آن‌ها ممکن است خطرناک نیز باشند. در ادامه راجع به انواع مختلف خال و برخورد با آن‌ها صحبت می‌کنیم.

 

 انواع خال

دسته بندی اصلی خال‌ها بر اساس محل قرارگیری سلول‌های آن است و به سه دسته زیر تقسیم می‌شود:

• خال جانکشنال: که سلول‌های آن در لایه پایه پوست قرار دارند.
• خال مرکب: سلول‌های این نوع از خال در حد فاصل اپیدرم و درم پوست قرار دارند.
• خال داخل درمی: همانطور که از نام آن پیدا است، در لایه درم حضور دارد.

همچنین دسته بندی دیگری که شامل اکتسابی و مادرزادی است را برای خال‌ها داریم.

 

خال ملانوسیتیک شایع اکتسابی

در خال ملانوسیتیک شایع اکتسابی، ابتدا سلول‌های خال در حد فاصل اپیدرم و درم تکثیر یافته و پس از مدتی که اندازه آن به 5 میلیمتر رسید این سلول‌ها به درون درم مهاجرت کرده و در آنجا تکثیر می‌یابند. سن، نژاد، ژنتیک و محیط در ایجاد این نوع خال نقش دارند. میزان این خال در دوران بلوغ افزایش یافته و در سومین دهه زندگی، یعنی بین 20 تا 29 سالگی، به حداکثر خود می‌رسد. این خال در زن و مرد به یک نسبت دیده شده اما در آقایان بیشتر در تنه و در خانم‌ها در پاها شیوع بیشتری دارد. در مناطقی از بدن که با دو لایه لباس پوشیده می‌شوند، مانند باسن، احتمال ایجاد این نوع خال بیشتر است. افراد با رنگ پوست سفیدتر نسبت به ایجاد خال‌های اکتسابی مستعدتر هستند اما در سیاهپوستان و افراد تیره پوست، خال کف دست و پا و بستر ناخن بیشتر است. عوامل ژنتیکی در اندازهف نحوه توزیع و تعداد خال‌ها تاثیر می‌گذارند. همچنین تماس با نور خورشید نیز در ایجاد خال‌های اکتسابی نقش دارد. حاملگی و مصرف ضد بارداری‌های خوراکی می‌توانند سبب تیره شدن خال‌های موجود شود.

 

تظاهر این خال‌های ملانوسیتیک به صورت گرد یا بیضی با حاشیه مشخص، منظم و قرینه است و ابعاد آن حدود 6-2 میلیمتر است. این خال‌ها به مرور زمان دچار تغییر می‌شوند.

خال‌های ملانوسیتیک 3 نوع شایع زیر را دارند:

• خال جانکشنال: به شکل قهوه‌ای تیره یا سیاه است که معمولا بعد از 2 سالگی ایجاد می‌شود. سلول‌های خال تنها در لایه پایه اپیدرم پوست وجود دارند. خال‌های جانکشنال تنها خال‌هایی هستند که مو ندارند و بقیه انواع خال‌ها اکثرا همراه با مو بوده که این موها ضخیم‌تر و تیره‌تر از موهای معمولی هستند.
• خال مرکب: هنگامی که خال‌های جانکشنال به حدفاصل اپیدرم و درم مهاجرت کنند این خال ایجاد می‌شود.این خال از نوع جانکشنال کم‌ رنگ‌تر بوده و گنبدی شکل است. خال‌های مرکب اکثرا در صورت وجود دارند.
• خال داخل درمی: اگر خال‌های مرکب به طور کامل وارد درم شوند، این خال ایجاد می‌شود.این خال از نوع قبلی برجسته‌تر و کم رنگ‌تر بوده و گاهی با سرطان پوست اشتباه می‌شود.

همانطور که گفتیم خال‌های جانکشنال با بالا رفتن سن به خال مرکب و سپس داخل درمی تبدیل می‌شوند و در نهایت اکثر خال‌ها در دهه 7 تا 9 زندگی از بین می‌روند.

 

آیا خال‌های ملانوسیتیک با ملانوم ارتباط دارند؟

ملانوم نوعی سرطان پوست بوده که در اکثر تکثیر بیش از حد سلول‌های ملانوسیت (سلول‌هایی رنگدانه‌دار که رنگ پوست را می‌سازند) ایجاد می‌شود. ملانوم نسبت به سایر انواع سرطان‌های پوست شیوع کمتری داشته اما بسیار خطرناک‌تر است چراکه می‌تواند به قسمت‌های دیگر بدن منتشر شود. مهم‌ترین موارد تاثیرگذار بر ایجاد ملانوم، مواجهه با نور آفتاب و تغییر خال‌های موجود است. همچنین وجود سابقه ملانوم در خانواده احتمال ایجاد آن را در فرد بالا می‌برد.

30 تا 50 درصد مبتلایان به ملانوم در ابتدا دچار خال ملانوسیتیک بوده‌اند. اگر چه بیشتر خال‌ها به غیر از خال مادرزادی بزرگ و آتیپیک، رسیک بسیار اندکی برای تبدیل شدن به ملانوم دارند. تعداد خال‌های ملانوسیتیک مهم‌ترین رسیک فاکتور برای ایجاد ملانوم است. اگر خالی با بقیه خال‌ها فرق داشته باشد حتما باید برای بررسی بیشتر تحت بیوپسی قرار بگیرد. اگر در خال نقاط تیره‌ای مشاهده شود و به ویژه اگر از حاشیه خال فراتر روند می‌تواند تظاهری از سوار شدن ملانوم بر روی خال باشد.

 

نحوه افتراق خال ملانوسیتیک از ملانوم

اگر در طی 6 ماه یا یک سال تغییری در خال ایجاد شود اهمیت دارد. تغییرات مهم و حساس که باید مدنظر قرار بگیرند و درصورت مشاهده سریعا به پزشک مراجعه شود با حروف ABCDE نشان داده شده و عبارتند از:

• A: غیر قرینگی یا Asymmetry
• B: حاشیه نامنظم یا Border Irregularity
• C: تغییر در رنگ یا Color Variation
• D: قطر خال 6 میلیمتر یا بیشتر (Diameter)
• E: تغییر شکل یا Evolution

برای افتراق خال خوش خیم از بدخیم از درموسکوپی استفاده می‌شود.

 

پیشگیری، تشخیص و درمان

تماس با نور خورشید در ایجاد خال‌های اکتسابی نقش مهمی دارد و روش‌های محافظتی شدیدا توصیه می‌شود. بنابراین حتما از ضد آفتاب و لباس‌های پوشیده استفاده کرده در صورت امکان برنامه‌های کاری در محیط آزاد را در صبح زود یا عصر و شب انجام دهید.

در برخورد با ضایعه شبیه به خال افتراق خال در حال تکامل از خال غیرعادی بسیار مهم است. هر ضایعه که مشکوک باشد باید تحت بیوپسی قرار گرفته و تا چربی زیرجلدی آن برش داده شود.

خال باید به روش جراحی (روش shave و یا برداشتن کامل و بخیه زدن) درمان شود و بهتر است بدانید که روش ارجح، برداشتن به صورت کامل است. از روش‌های کوتر، کرایو و لیزر برای برداشتن خال نباید استفاده شود. نکته بسیار مهم در برداشتن خال به روش جراحی، برداشتن کامل خال است چرا که در صورت برداشتن ناکامل خطر عود خال وجود دارد. به این صورت که هنگام برداشت ناکامل خال، سلول‌های نووس باقیمانده به سرعت تکثیر یافته و ضایعاتی شبیه به ملانوم ایجاد می‌کنند که محدود به ناحیه جراحی بوده و خطری هم ندارد. ولی اگر ضایعه عود کرده از محل جراحی فراتر برود باید مجددا برداشته شده و برای پاتولوژیست ارسال شود.

برداشتن خال در خانه

برخی افراد و یا منابع ممکن است روش‌هایی برای برداشتن خال‌ها در خانه را پیشنهاد کنند. این روش‌ها علمی نبوده و در بسیاری از مواقع می‌توانند خطرناک نیز باشند. بهتر است قبل از انجام هرگونه روش درمانی درباره آن با پزشک خود مشورت کنید. بسیاری از این روش‌های خودسرانه بعدها آسیب‌هایی به جا گذاشته که از نظر زیبایی بسیار مشکل سازتر از خود خال هستند. همچنین در مورد خال‌های خطرناک، ممکن است این دستکاری‌ها منتشر شدن و رشد سریع‌تر ضایعه شود. برخی از این روش‌های فاقد اعتبار و غیر کاربردی شامل این موارد هستند:

• سوزاندن خال
• گذاشتن سیر له شده بر روی خال
• قرار دادن ید بر روی خال
• برداشتن و بریدن خال با تیغ و یا قیچی که بسیار خطرناک است
• قرار دادن روغن‌ها و مواد گیاهی مختلف بر روی خال که هیچ یک تاثیری ندارند

 

خال در مناطق ناشایع

خال کف دست و پا: معمولا از نوع خال‌های جانکشنال بوده و همرنگ پوست یا قهوه‌ای است.

خال بستر ناخن: به صورت یک نوار طولی قهوه‌ای با حاشیه مشخص تظاهر می‌یابد و مهم‌ترین تشخیص افتراقی آن ملانوم ناخن است. عواملی که به افتراق این دو کمک می‌کنند عبارتند از:

• نوار طولی در ملانوم سریعا رشد می‌کند و پهن می‌شود. پهنای این نوار طولی مهم‌ترین عامل در تشخیص ملانوم بدخیم است به طوری که اگر پهنای نوار در حال افزایش باشد حتما باید از آن بیوپسی تهیه شود.
• ملانوم در سنین بالاتری ایجاد می‌شود.
• در ملانوم رشد پهنای نوار طولی در سمت نزدیک به انگشت بیشتر بوده و بنابراین شکل این نوار به صورت قیفی می‌باشد.
• ملانوم اکثرا در ناخن شست پا و دست غالب ایجاد می‌گردد.
• برای افتراق قطعی این دو مورد می‌توان از درموسکوپی استفاده کرد.

خال منفرد ناحیه ژنیتال و مخاط دهان: این خال‌ها حتما باید بیوپسی شوند چرا که ایجاد خال در این نواحی ناشایع است.

 

در چه مواردی خال‌های ملانوسیتیک باید تحت بیوپسی قرار بگیرند؟

• تغییر شکل ظاهری در خال قدیمی
• خال مشکوک به ملانوم
• به علت مسائل زیبایی
• تحریک مکرر خال، مثلا خالی که در ناحیه کمری قرار دارد و تحت تحریک مکرر کمربند است
• خال در منطقه‌ای باشد که تحت نظر داشتن و مشاهده آن مشکل باشد
• اگر در زمان حاملگی یک ضایعه تغییر شکل داشته باشد
• ایجاد خال یا ضایعه در سن بالای 35 سال

 

خال‌های مادرزادی ملانوسیتی

تکثیر سلول‌های ملانوسیت به صورت خوش خیم در لایه‌های اپیدرم یا درم پوست و یا هر دو سبب ایجاد خال مادرزادی می‌شود. 1 تا 6 درصد نوزادان متولد شده خال مادرزادی دارند و ممکن است این خال به صورت ارثی منتقل شود. خال‌های مادرزادی به 3 دسته تقسیم می‌شوند:

• خال مادرزادی کوچک: قطر آن‌ها کمتر از 5/1 سانتیمتر است
• خال مادرزادی متوسط: قطر آن‌ها بین 5/1 تا 20 سانتیمتر است
• خال مادرزادی بزرگ: قطر بیشتر از 20 سانتیمتر دارند (البته در شیرخواران اندازه بیشتر از 9 سانتیمتر روی سر یا بیشتر از 6 سانتیمتر روی بدن دارد)

شایع‌ترین محل ایجاد خال مادرزادی بر روی تنه است. خال‌های مادرزادی کوچک و متوسط اغلب نمایی گرد تا بیضوی دارند و در سطح آن‌ها ممکن است موهایی کلفت دیده شود. معمولا حاشیه آن‌ها منظم بوده و گاهی سطحی زمخت و زگیلی دارند. اگر این خال‌ها دچار تغییراتی در اندازه، شکل و قرینگی شوند حتما باید مورد بررسی قرار بگیرند. خال‌های بزرگ می‌توانند وسعت زیادی از ابرو، سر، نواحی کمری و پشتی را درگیر نمایند. خال‌های مادرزادی از نظر مسائل زیبایی و درگیری عصبی اهمیت دارند. ممکن است با افزایش سن این خال نیز رشد کند ولی اغلب آن‌ها در طی 2 سال اول زندگی کمرنگ‌تر می‌شوند.

آیا خال مادرزادی با ملانوم ارتباط دارد؟

احتمال ایجاد بدخیمی (ملانوم) در این خال‌ها وجود دارد و هر چقدر خال بزرگتر باشد این احتمال بیشتر می‌شود. خال‌های تنه نیز احتمال بیشتری برای تبدیل به بدخیمی دارند. بدخیمی‌هایی که بر روی خال‌های متوسط و کوچک ایجاد می‌شود، معمولا در سنین بعد از بلوغ ایجاد می‌گردد. اما بدخیمی در خال‌های بزرگتر در سنین پایین‌تر رخ می‌دهند. علائمی که احتمال ایجاد بدخیمی را در خال مطرح می‌کنند عبارتند از: خارش، خونریزی و درد، زخمی شدن خال و تیره شدن خال.

گاهی خال‌های مادرزادی می‌توانند به سیستم عصبی و مننژ راه یافته و سبب عوارض نورولوژیک و سیستم عصبی شوند. این اتفاق در افرادی که خال‌های متعدد در نواحی وسط بدن و سر دارند بیشتر رخ می‌دهد. این اتفاق یک سندرم نادر است و بیماران مبتلا به آن باید از نظر نورولوژیک بررسی شده و از آن‌ها MRI نیز گرفته شود.

درمان خال‌های مادرزادی

درمان خال‌های مادرزادی بر اساس اندازه آن‌ها صورت می‌گیرد.

درمان خال‌های کوچک و متوسط: برداشتن این خال‌ها لازم نیست. بهتر است از این خال‌ها عکس گرفته شود و سالیانه مورد بررسی قرار بگیرند. چنانچه در این خال‌ها تغییر شکل رخ دهد، در ناحیه سر و پشت قرار داشته باشند و یا مشکلات زیبایی با آن‌ها وجود داشته باشد برداشته می‌شوند. اگر بخواهیم خال‌های مادرزادی کوچک را برداریم بهتر است این کار تا زمان بلوغ به تاخیر انداخته شود چرا که تا قبل از بلوغ به ملانوم تبدیل نمی‌شوند.

درمان خال‌های بزرگ: خال‌های بزرگ باید در اولین فرصت و با هدف کاهش ریسک بدخیمی و مسائل زیبایی یا جراحی برداشته شوند. بهترین زمان برای جراحی از 6 ماهگی تا 2 سالگی می‌باشد. جراحی معمولا به همراه پیوند پوست صورت می‌گیرد.

حتی پس از جراحی و برداشتن خال مادرزادی نیز بیماران باید تحت پیگیری قرار بگیرند. اگر خال کودکی برداشته نشود باید به والدین آموزش داد تا هر ماه خال را مورد مشاهده و معاینه قرار داده و در صورت ایجاد هر تغییری به پزشک مراجعه کنند. در کودکان با خال مادرزادی در سر و پشت و ستون مهره‌ها حتما باید MRI و معاینه سیستم عصبی انجام بگیرد.

مراقبت‌های پس از برداشتن خال

زخم ایجاد شده در اثر جراحی خال در اکثر موارد کوچک بوده و جای نگرانی ندارد اما بهتر است نکات زیر درباره آن رعایت شود:

• به هیچ وجه زخم را دستکاری نکنید. به دلیل اینکه بیشتر جراحی‌های برداشتن خال در نواحی در معرض دید مانند صورت انجام می‌گیرند بیماران تمایل به دست زدن به جای زخم را دارند و این کار نباید انجام شود. ناحیه زخم را روزی یک یا دو مرتبه به آرامی و بدون فشار بشویید و از مرطوب کننده‌هایی مثل وازلین و یا پمادی که پزشک ممکن است تجویز کرده باشد روی آن استفاده کنید.
• اگر برای زخم بخیه زده شده است بعد از 2 هفته برای برداشتن آن به پزشک مراجعه کنید.
• در صورت انجام بیوپسی حدودا 7 تا 10 روز بعد جواب آن آماده شده و می‌توانید جهت گرفتن آن مراجعه کنید.