عواقب کمبود ویتامین k

کمبود ویتامین K می‌تواند در هر سنی اتفاق بیفتد اما بیشترین سن وقوع آن در نوزادی است. این ویتامین جز ویتامین‌های محلول در چربی بوده و نقشی حیاتی در تولید فاکتورهای انعقادی (2، 7، 9 و 10) ایفا می‌کند. این ویتامین در سبزیجات، جگر، روغن‌ها (مثل روغن زیتون، کانولا، کنجد و...) و دانه‌ها یافت می‌شود. همچنین به میزان کمی در کولون توسط باکتری‌ها تولید می‌شود.

نوزادانی که کمبود ویتامین K دارند در معرض بیماری‌های خونریزی دهنده هستند. علت این کمبود ممکن است نرسیدن این ویتامین از جفت به جنین، کمبود آن در شیر مادر و یا عدم تولید آن در روده‌ها است. برای جلوگیری از این اتفاق به تمام نوزادان تازه متولد شده یک دوز ویتامین K تزریق می‌شود. طبق آمار، کودکانی که این دوز ویتامین K را دریافت نکنند 81 برابر بیشتر از سایر کودکان در معرض خونریزی ناشی از ویتامین K هستند. خونریزی به خصوص به دنبال تروماهای کوچک، شایع‌ترین تظاهر کمبود این ماده است. در معاینه فیزیکی این بیماران ممکن است اکیموز، پتشی، هماتوم و... یافت شود. خونریزی‌های مکرر بینی و در خانم‌ها خونریزی شدید در قاعدگی ممکن است رخ دهد.

از آنجا که رژیم غذایی مهمترین منبع دریافت ویتامین K است نیاز روزانه یک فرد بالغ حدود 100 تا 200 میکروگرم در روز تخمین زده می‌شود. تقریبا 85 درصد این دریافت در ایلئوم ترمینال جذب می‌شود. بنابراین جهت جذب مناسب این ویتامین اسیدهای صفراوی، هضم و جذب چربی‌ها و فعالیت نرمال ایلئوم نقش اساسی داشته و اشکال در هرکدام می‌تواند در این پروسه اختلال ایجاد کند. ویتامین K به اندازه‌ای در بدن ذخیره هم می‌شود. این اندازه به قدری است که در صورتی که فردی مطلقا ویتامین K مصرف نکند تا یک هفته بدن از این ذخایر استفاده می‌کند.

در کمبود ویتامین K اولین یافته آزمایشگاهی طولانی شدن PT یا پروترومبین تایم است. در صورت ادامه‌دار بودن این کبمود و شدید شدن آن PTT نیز متعاقب آن طولانی می‌شود. حساس‌ترین آزمایش کمبود این ویتامین با سنجش DCP یا دس گاما کربوکسی پروترومبین بوده که در کمبود این ویتامین افزایش می‌یابد. اما این تست به طور معمول در آزمایشگاه‌ها انجام نمی‌شود.

درمان کمبود ویتامین K به شدت خونریزی و علت زمینه‌ای ایجاد کننده آن بستگی دارد. در خونریزی‌های تهدید کننده حیات FFP باید قبل از ویتامین K برای بیمار تجویز شود.

 

علل کمبود ویتامین K

در نوزادان، انتقال کم این ماده از جفت به جنین، نارس بودن کبد و عدم تولید پروترومبین، کمبود این ویتامین در شیر مادر و استریل بودن روده‌ها از باکتری‌های تولید کننده این ویتامین اصلی‌ترین دلایل کمبود آن هستند. بیماری‌هایی که سبب ایجاد کلستاز در شیرخواران می‌شوند ممکن است سبب کمبود این ویتامین شوند. مهم‌ترین علت خونریزی‌های مربوط با کمبود این ماده در اثر عدم پذیرش والدین جهت دریافت تزریق ویتامین K نوزاد پس از تولد است. هیچ یافته‌ای مبنی بر عوارض و تاثیرات سو تزریق وینامین K پس از تولد وجود ندارد.

در بالغین کمبود ویتامین K می‌تواند به دلایل زیر باشد:

• بیماری‌های مزمن
• سو تغذیه
• الکلیسم
• جراحی‌های شکمی متعدد که سبب سندرم روده کوتاه می‌شوند
• سندرم‌های سوجذب مانند سلیاک و کرون، عفوت با آسکاریس
• اسهال عفونی
• بیماری‌های کلستاتیک
• بیماری‌های کبدی
• سیستیک فیبروزیس
• IBD
• داروها مانند آنتی‌بیوتیک‌هایی مثل سفالوسپورین و ریفامپین، کلسترامین‌ها، وارفاین، سالیسیلات‌ها، ضد‌تشنج‌ها و برخی داروهای حاوی سولفا
• انتقال خون مکرر
• DIC
• CKD

از آنجا که این ویتامین علاوه بر دریافت خوراکی توسط باکتری‌های روده نیز به مقداری تولید می‌شود، کمبود تغذیه‌ای یا از بین رفتن باکتری‌های روده نمی‌تواند عوارض شدید کمبود آن را سبب شود. به طوری که در یک مطالعه 50 درصد نوزادان دچار مقادیری از کمبود این ویتامین بودند اما تنها 1 درصد آن‌ها خونریزی‌های مرتبط با کمبود ویتامین K را نشان دادند. بنابراین وقوع عوارض جدی، تنها در بیماری‌های دیده می‌شود که در پروسه هضم و جذب این ماده اختلال ایجاد کنند.

بیماران دچار کمبود ویتامین K در صورت تشخیص و درمان به موقع پروگنوز بسیار خوبی دارند. مرگ و میر بسیار کمی در رابطه با کمبود این ویتامین گزارش شده است. در صورت عدم درمان ممکن است خونریزی‌های تهدید کننده حیات رخ داده و شدت خونریزی با شدت کمبود رابطه مستقیم دارد. در 50 درصد بیماران دچار کمبودهای شدید و طول کشیده، ممکن است خونریزی اینتراکرانیال خودبخودی رخ دهد که مرگ‌آور است.

علائم کمبود ویتامین k

علائم کمبود ویتامین K تنها در صورت هایپوپروترومبینمی نمایان می‌شوند. خونریزی مهم‌ترین نشانه این بیماری است به خصوص اگر متعاقب تروماهای جزئی رخ دهد. این خونریزی‌ها در هر ناحیه‌ای می‌تواند باشد، خونریزی‌های مخاطی، اپیستاکسی، هماتوم، خونریزی گوارشی، منوراژی، هماچوری، خونریزی لثه و استفراغ خونی ممکن است دیده شود. همچنین کبودی آسان نیز از شکایات بیمار است.

در معاینه معمولا اکیموز، پتشی، هماتوم و خونریزی از محل زخم جراحی یا بخیه مشاهده می‌شود. نوزادان ممکن است با خونریزی داخل جمجه‌ای بدون تروما مراجعه کنند که علائمی مانند استفراغ، اشکال در خوردن، آنمی، تشنج و خونریزی مخاطی دارد. برخی نقص‌های موقع تولد مانند عدم تکامل صورت، بینی، استخوان‌ها و انگشت‌ها با کبمود ویتامین K مرتبط هستند.

عوارض کمبود این ویتامین به سن وقوع آن بستگی دارد. به عنوان مثال در نوزادان 1 تا 7 روزه همانطور که گفتیم خونریزی خودبخودی اینتراکرانیال و رتروپریتوئن رخ می‌دهد. بیماری هموراژیک نوزادی در نوزادانی که شیر مادر می‌خورند شایع‌تر بوده و در هفته اول زندگی روی می‌دهد. تظاهرات آن شامل اکیموزهای ژنرالیزه، خونریزی گوارشی، خونریزی از محل بندناف یا ختنه و ندرتا خونریزی داخل جمجمه است. این بیماری در نوزادانی که دوز پروفیلاکتیک ویتامین K را دریافت نموده‌اند نادر است.

در کودکان 1 تا 3 ماهه خونریزی‌های خودبخودی دیرتر بروز می‌کنند. به دلیل نقش ویتامین K در گاما کربوکسیلاسیون استئوسایکلین که نقش مهمی در سنتز استخوان دارد، استئوپروز می‌تواند از عوارض کمبود این ویتامین باشد.

هرچند که سطح سرمی ویتامین K وابسته به مقدار آن در تغذیه است اما اندازه‌گیری سطح سرمی ویتامین K به وسیله فیلوکینون سرم (که باید بین 0.2 تا 1 باشد) کمک کننده است.

 

تشخیص‌های افتراقی

در صورت وقوع هر بیماری خونریزی دهنده بررسی از نظر کمبود ویتامین K الزامی است. بهترین راه برای افتراق خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K با مشکلات کبدی، اندازه گیری سطح فاکتور 5 است. این فاکتور توسط کبد تولید شده و جز فاکتورهای وابسته به ویتامین K نیست. در بیماران دچار بیماری شدید کبدی، سطح فاکتورهای وابسته به ویتامین K و فاکتور 5 پایین است اما در کمبود ویتامین K فاکتور 5 در سرح نرمال قرار دارد. بیماری‌های زیر مهمترین تشخیص‌های افتراقی کمبود ویتامین K هستند که باید درنظر داشت:

• Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)
• Acute Myeloid Leukemia (AML)
• Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
• Chronic Myelogenous Leukemia (CML)
• DIC
• ترومبوسیتوپنی گلانزمن
• ITP و TTP
• اسکوروی
• بیماری فون ویلبراند
• دیس فیبرینوژنمی

وقوع خونریزی به همراه تست PT طولانی درکنار تعداد پلاکت و فیبرینوژن نرمال، قویا مطرح کننده کمبود ویتامین K است. تایید این تشخیص با اندازه‌گیری فاکتورهای وابسته به ویتامین K انجام می‌شود.

 

درمان کمبود ویتامین K

درمان کمبود این ویتامین به شدت خونریزی و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. ویتامین K سه فرم دارد (VK-1، VK-2 و VK-3) که در بزرگسالان فرم اول به صورت زیرجلدی یا عضلانی استفاده می‌شود. چنانچه PT بعد از تزریق اصلاح نشود باید به فکر تشخیص‌هایی مانند DIC و بیماری کبدی بود. چنانچه ریسک ایجاد هماتوم محل تزریق وجود داشته باشد، دوز 5 تا 20 میلی‌گرم دارو به صورت خوراکی تجویز می‌شود. میزان جذب داروی خوراکی متغیر است زیرا برای جذب به اسیدهای صفراوی نیاز دارد. از فرم خوراکی بیشتر جهت درمان کمبود بدون علامت ویتامین K استفاده می‌شود.

در شرایط اورژانسی 10 تا 20 میلی‌گرم فیتونادیون را می‌توان به سرم دکستروز 5 درصد و یا نرمال سالین اضافه کرد. در این شرایط به دلیل خطر آنافیلاکسی  و شوک بیمار باید تحت نظارت باشد.