مشکلات و عوارض تجویز داروهای PPI

PPI چیست؟

PPIها یا داروهای مهارکننده پمپ پروتون، تولید اسید معده را کاهش می‌دهند. این عمل با مهار غیرقابل بازگشت آنزیم H+ K+ ATPase صورت می‌گیرد که تولید اسید را کنترل می‌کند. نام دیگر این آنزیم پمپ پروتون بوده  و در سلول‌های پریتال دیواره معده وجود دارد. داروهای این دسته به طور معمول به صورت قرص خوراکی و ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از صبحانه استفاده می‌شوند.

موارد استفاده از PPIها چیست؟

PPIها برای درمان بیماری‌هایی که به واسطه افزایش اسید معده به وجود آمده و یا بدتر می‌شوند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. استفاده از یک PPI در روز حدود ۷۰ درصد پمپ‌های پروتون را مهار می‌کند. با این وجود میزان اسید باقی مانده هنوز هم برای جذب غذا کافی است. برخی از بیماری‌هایی که PPIها ممکن است در درمان آنها استفاده شوند در زیر آورده شده است.

• رفلاکس اسید یا همان GERD
• بیماری‌هایی مشخصه آن‌ها افزایش تولید اسید معده است مانند سندروم زولینگر الیسون
• زخم معده و یا زخم دئودنوم ایجاد شده توسط NSAIDs
• در ترکیب با برخی آنتی بیوتیک‌ها برای درمان هلیکوباکتر پیلوری (باکتری مسبب زخم معده)
• درمان ازوفاژیت اروزیو

تفاوت بین داروهای مختلف PPI چیست؟

مکانیسم عمل تمام PPIها یکسان بوده و همان مهار پمپ پروتون است. با این وجود تفاوتی که بین داروهای مختلف این دسته وجود دارد در نحوه اتصال به پمپ پروتون و تداخلات دارویی آنها است. همین مورد سبب تفاوت در مدت زمان اثر آنها می‌شود. اکثر PPIها توسط کبد و به وسیله دو سیستم CYP2C19 و 3A4 متابولیزه می‌شوند.

آیا استفاده از PPIها بی خطر است؟

استفاده از PPIها اگر در دوز تجویز شده و برای مدت زمان مشخص صورت بگیرد بدون خطر در نظر گرفته می‌شود. اما این بدان معنی نیست که این داروها عوارض ندارد. عوارض این داروها به دو دسته عوارض کم خطر و عوارض خطرناک‌تر و کمتر شایع تقسیم می‌شود. برخی عوارض کم خطر و شایع‌تر این داروها که ممکن است در برخی افراد مشاهده شود، شامل سردرد، تب، علائم گوارشی مانند درد شکم، یبوست، اسهال، تهوع و استفراغ، احساس سبکی سر، کمبود منیزیم و یا ویتامین ب ۱۲ در استفاده طولانی مدت، راش پوستی، کمرنگ شدن زبان و اختلال در چشایی است.

 

 

آیا استفاده از PPIها در کنار داروهای دیگر بی خطر است؟

از آنجایی‌که اسید معده نقش مهمی در جذب بسیاری از داروها ایفا می‌کند مصرف PPIها ممکن است باعث شود جذب برخی از گروه‌های دارویی کاهش پیدا کند. به عنوان مثال PPIها سطح خونی کتوکونازول را کاهش و سطح خونی دیگوکسین را افزایش می‌دهند. این کار سبب کاهش اثر کتوکونازول و افزایش احتمال مسمومیت با دیگوکسین می‌شود. همچنین PPIها می‌توانند سبب کاهش متابولیسم برخی داروها در کبد و بنابراین افزایش غلظت آنها در خون شوند و در بین داروهای این گروه، امپرازول با احتمال بیشتری این مشکل را ایجاد می‌کند. از جمله داروهایی که در صورت مصرف با PPIها غلظت خونی آنها افزایش می‌یابد شامل دیازپام، وارفارین و فنی توئین است. همچنین امپرازول سبب کاهش اثر کلوپیدوگرل و جلوگیری از تبدیل آن به فرم فعالش می‌شود.

در ادامه عوارض خطرناک‌تر اما کمتر شایع PPIها را مورد بررسی قرار می دهیم.

هایپر گاسترینمیا

به معنای کاهش اسید معده است. این اتفاق سبب افزایش اسید به صورت ریباند می‌شود. به این صورت که پس از از اتمام دوره درمان PPI با قطع مصرف آن، تولید اسید به صورت ناگهانی زیاد شده و بیماران بدتر شدن علائم رفلاکس را تجربه می‌کنند. به همین دلیل PPIها باید به آرامی taper شده و به صورت ناگهانی قطع نشوند. همچنین این اتفاق سبب هایپرتروفی سلول‌های پریتال و هایپرپلازی ECLها میشود که این اتفاق شانس کنسر معده را افزایش می‌دهد.

پنومونی

مقالات نشان داده‌اند که بین مصرف PPIها و احتمال ابتلا به پنومونی نوع اکتسابی از جامعه یا CAP، ارتباط وجود دارد. کاهش اسید سبب افزایش PH معده شده و شانس تکثیر باکتری‌های غیر از هلیکوباکتر را در معده و دئودنوم افزایش می‌دهد. به دنبال تکثیر این باکتری‌ها شانس میکروآسپیراسیون و کلونیزاسیون در ریه‌ها نیز افزایش می‌یابد. علاوه بر این، PPIها سبب اختلال در برخی مکانیسم‌های دفاعی نیز می‌شوند. بنابراین توصیه می‌شود افرادی که دچار نقص ایمنی هستند، افراد مسن، سیگاری‌ها، بیماران مبتلا به آسم و COPD و تمام کسانی که در معرض خطر ابتلا به پنومونی هستند، در صورت درمان با PPIها واکسن سالانه آنفولانزا و پنموکوک را دریافت کنند.

کلستریدیوم دفیشیل

اسید معده یکی از سدهای حفاظتی بدن در برابر عوامل خارجی محسوب می‌شود. اخیرا مطالعات نشان داده‌اند که بروز ک.دفیشیل در مصرف کننده‌های PPI افزایش یافته است. این یافته میتواند نتیجه افزایش PH معده باشد. همچنین تاخیر در تخلیه معده نیز سبب افزایش مواجهه با باکتری‌ها میشود. بنابراین در بیمارانی که در خطر ابتلا به ک.دفیشیل هستند، مانند بیماران دارای نقص ایمنی، افراد بستری در بیمارستان و کسانی که آنتی بیوتیک وسیع الطیف مصرف می‌کنند، با احتیاط مصرف شود و یا حتی از داروهای H2 Blocker به جای آن استفاده شود.

شکستگی

طبق آمارهای اخیر، شکستگی هیپ، ستون فقرات و مچ دست در بیمارانی که PPI با دوز بالا و یا طولانی مدت مصرف می‌کنند نسبت به افراد عادی بیشتر است. علت این امر نیز کاهش جذب کلسیم معدنی در اثر کاهش اسید معده است به طوری که با 14 روز مصرف امپرازول جذب کلسیم تا 41 درصد کاهش می‌یابد. از آنجایی که این یافته‌ها تازه هستند فعلا برنامه‌ای برای پروفیلاکسی شکستگی و پوکی استخوان و یا تست‌های غربالگری در بیماران مصرف کننده‌ PPI وجود ندارد. بنابراین در صورت تجویز PPI در جمعیت‌های پرخطر باید حتما ضررهای احتمالی آن را در نظر داشت و تا حد ممکن کمترین دوز برای کوتاه‌ترین زمان تجویز شود. چنانچه در کنار درمان با PPI مکمل‌های کلسیم تجویز شوند، بهتر است از ترکیبات سیترات به جای کربنات استفاده کرد تا فراهمی زیستی افزایش یابد.

هایپومنیزمی

این عارضه هرچند اتفاقی بسیار نادر است اما گاهی در مصرف PPIها اتفاق افتاده و می‌تواند کشنده باشد. علائم آن شامل ضعف عضلانی، کرامپ، تتانی، آریتمی و هایپوتنشن است. بیماران ممکن است با هایپوکلسمی و هایپوکالمی ثانویه هم مراجعه کنند. طبق بررسی‌ها مصرف کنندگان PPI 40 درصد ریسک بیشتری برای ابتلا به هایپومنیزمی دارند. بنابراین در زمان تجویز PPIها همراه سایر مواردی که ممکن است منیزیم را پایین بیاورند مانند دیگوکسین و دیورتیک‌ها، باید بسیار احتیاط کرد.

کمبود ویتامین ب 12

داده‌هایی مبتنی بر کمبود ویتامین ب 12 در بیمارنی که PPI مصرف می‌کنند، به خصوص افراد مسن، گزارش شده است. سوجذب ویتامین ب12 ممکن است در اثر گاستریت آتروفیک و آکلریدری و در نتیجه افزایش رشد باکتری‌ها و استفاده از کوبالامین باشد. با این وجود این اتفاق بسیار نادر بوده و بعید است که شخصی با رژیم غذایی نرمال به آن دچار شود. احتیاط برای کمبود ویتامین ب12 باید در افراد دارای سو تغذیه و در افراد مسن مد نظر قرار بگیرد.

نفریت حاد بینابینی

وقوع AIN در مصرف PPIها تحت اثر ایمنی همورال و سلولی به عنوان یک واکنش افزایش حساسیت، از چند روز از آغاز درمان تا 18 ماه پس از آن می‌تواند رخ بدهد. با وقوع این عارضه دارو باید سریعا قطع شود و در بیشتر موارد بیماران با قطع مصرف دارو بهبود یافته‌اند. بهتر است علائم این بیماری مانند تهوع، استفراغ، خستگی، تب و هماچوری به بیمار آموزش داده شوند.

دمانس

از لحاظ بیوشیمایی PPIها ممکن است تولید و دژنراسیون آمیلویید را افزایش دهند. همچنین احتمال کاهش ویتامین ب12 و سایر مواد مغذی نیز ممکن است در این عارضه نقش داشته باشد.  مورد نیاز به تحقیقات بیشتری وجود داشته و با اینکه افزایش وقوع دمانس در این بیماران مشاهده شده است، هنوز ارتباط مستقیمی بین این یافته‌ها پیدا نشده است.

لوپوس اریتماتوز تحت حاد

لوپوس دارویی یا DILE (Drug induced Lupus Erythematous) سندرمی شبیه به لوپوس است که با قطع مصرف دارو برطرف می‌شود. اکثر موارد این بیماری به صورت تحت حاد بروز می‌یابند. ضایعات آنولار و پاپولواسکواموس در نواحی در معرض آفتاب بدن مانند گردن، پشت، شانه‌ها و بازوها مشخصه این بیماری است. تقریبا تمام موارد این لوپوس دارویی فقط محدود به پوست بوده و بین 1 هفته تا 4 سال از مصرف دارو ایجاد می‌شود. مدت زمان بهبودی پس از قطع دارو معمولا 3 ماه بوده و حتی ممکن است به درمان نیز نیازی نباشد. بهتر است برای بیماران در خطر ایجاد لوپوس به خصوص خانم‌های در سن باروری، افراد داری حساسیت دارویی، افراد دارای سابقه لوپوس، افراد مبتلا به حساسیت به نور و یا سابقه خانوادگی ابتلا به لوپوس، PPIها با احتیاط بیشتری تجویز شده و تحت نظر قرار بگیرند تا در صورت ایجاد عارضه سریعا دارو قطع شود.